大约有 70%~80% 的男性(女性的比例也大致如此)正在忍受着中度到重度腰背痛的折磨。该问题带来的不仅是疼痛和不便,每年因此而花费的医疗费用及损失掉的劳动力价值高达 500 亿美元。根据哈佛大学男性健康检测中心 2006 年 11 月份刊报道,也许那些花费了金钱和时间最终使腰背疼复原的报道令人鼓舞,但在大多数情况下,如果没有医生的指导和治疗,腰背痛将不会很快缓解。 如果你有常见的腰背痛,一定要对自己留意了。你需要知道腰背痛时应该如何做以及识别哪些症状需要马上进行医学检查和治疗,因此哈佛大学男性健康检测中心 11 月刊特意增加了腰背部运动的增刊。 在大多数情况下,腰背痛是由于机械原因造成的,很难具体的解释清楚,但是有时也可能是其他一些较严重的原因造成的,这些可能的原因包括炎症、血管疾病、肿瘤及其它疾病。因此了解预示严重疾病的“红色预警”信号非常重要。这些信号包括新近严重损伤、小腿的放射性疼痛、长期疼痛、上背部及胸部疼痛、不明原因的发烧或者体重减轻及夜间疼痛加剧。 大约有 90%的普通的机械性腰背部疼痛无需特殊治疗即可缓解,但是这需要一段时间,大约 30%的病人在一周内能有明显好转,而另外 60%的患者则需长达 8 周的时间才能逐步好转。
当今上班族常常久坐不动,关节活动有限,软组织短缩。然而,有限的关节运动可能会扭曲正常的人体生物力学,且易引发肌肉骨骼疾病的发生。另外,研究发现长时间保持坐姿,是肌肉骨骼疾病的危险因素之一。为了验证肌肉锻炼能否降低上班族腰痛的发生率,泰国 Charles 教授等等进行了一项随机对照研究,该研究结果已发表在近期出版的 Eur Spine J 杂志上。563 例受试者(干预组 282 名,对照组 281 名)脊柱灵活性或肌肉耐力均低于正常水平。锻炼包括肌肉拉伸训练和肌肉耐力训练。肌肉伸展训练要求参与者肌肉(髂腰肌)处于伸展状态 30 秒,一天两次(早上 10:00,下午 2:00)。肌肉耐力训练是为了增加竖脊肌、多裂肌、腰方肌和腹横肌的耐力。参与者要求反复收缩各肌肉 10 次,每项肌肉间隔 60 秒,一周 2 次(星期三和星期日,在家做)。12 月后,记录腰痛发生率、疼痛程度、伤残级别、生活质量及健康状态等指标。研究结果显示,干预组和对照组 1 年后腰痛发生率分别为 8.8% 和 19.7%,且风险率比值显示肌肉锻炼能有效缓解腰痛发生。然而,在发生率、疼痛程度、伤残级别、生活质量及健康状态等指标方面,锻炼组与非锻炼组之间无统计学差异。对于慢性腰痛患者,Shirado O 等认为锻炼的有效性取决于患者是否坚持锻炼,其研究结果显示少有患者能够持续保持锻炼,其中约 31% 患者进行拉伸训练,55-57% 患者进行耐力训练。国际临床指南建议亚急性及慢性腰痛患者可采用监督式锻炼疗法。本研究的不足有三点:1. 本研究的人群为脊柱灵活性或肌肉耐力低于正常的健康人群,研究结果不适用于其他人群;2. 该研究虽未采取治疗分配盲法,但是运动治疗很难做到参与盲法。不过,两种以上的试验设置同样可信,可采用锻炼干预措施来降低患者的期望偏差。3. 腰痛的生物心理因素及诊断指标是主观的,影响结果的准确性。该研究结果表明,对于脊柱灵活性或肌肉耐力低于正常水平的上班族,肌肉拉伸及耐力锻炼可以降低腰痛发生率。
内固定取出术在骨科中较为常见,但其究竟是否需要取出目前仍存在争议,Matthew L. Busam等人在2006年JAAOS 2月刊上发表了一篇内固定物是否需要取出的综述类文章,对内固定物是否需要取出进行了详细的阐述。目前临床上内固定拆除的手术较为普遍,但是现阶段并没有证据表明内固定物常规需要拆除。拆除内固定物会产生较多的经济问题,如手术花费,术后康复造成的工作耽搁等。目前临床上对内固定拆除的手术指征并无明确的定义,仅有少部分文献对内固定是否需要拆除进行了报道。当患者因为手术部位疼痛而要求行内固定拆除时,其临床治疗结果即疼痛缓解与否往往较难预测,主要取决于内固定的种类和内固定所在的位置。诸如预防过敏,肿瘤诱导,金属等内固定拆除指征并没有得到现有文献研究支持。手术医生和患者应当对内固定拆除的指征有所了解,并充分知情内固定拆除术中,术后可能存在的风险和收益,以使患者对拆除内固定有合理的期盼值。内固定拆除在有症状的内固定患者中较为常见。此外,患者对保留金属内固定所可能诱发的全身或局部副作用的担忧也是临床上拆除内固定较为常见的原因。尽管大部分临床医生将内固定拆除术作为内固定治疗后的一个常规处置疗程,但是有些时候,内固定拆除会造成比初次手术更为严重的后果。现有的证据支持对内固定失败,感染,骨折不愈合,软组织激惹等患者进行内固定拆除;但对临床骨折正常愈合的患者是否需要拆除尚缺乏统一的意见。此外,目前对内固定拆除后患者多长时间内可以完全恢复正常活动也无统一意见。临床上决策是否需要拆除内固定应综合考虑拆除内固定可能诱发的相关潜在并发症和经济损失等方面的问题。为确保内固定拆除的决策是最合适的,临床医生应当对内固定拆除时可能出现的潜在并发症,患者对金属的敏感性,至肿瘤作用等有所了解。内固定拆除的频率和费用尽管目前并没有一个大范围的数据调查内固定拆除的流行病学,但大部分研究认为该手术是在骨科中较为常见的术式,在美国约占全年所有骨科手术量的5%。芬兰已研究机构的一项随访七年的研究发现,超过80%的患者在内固定骨折愈合后拆除内固定,占所有择期手术的29%,占所有骨科手术的15%;而同期芬兰内固定拆除术的患者比例占骨科手术比例的6%。尽管目前临床上内固定拆除手术的数量仍非常之多,但目前并没有文献报道内固定拆除术相关费用。除内固定拆除的直接费用,其他间接的费用,如患者因内固定拆除而损伤的工作时间,术后恢复所需要的营养条件等也没有文献报道。一项对胫骨髓内钉拆除术的研究发现,患者术后需要平均11天左右的病假来恢复,考虑到目前临床上医疗资源较为紧张,对内固定拆除术的费用和效用比的研究仍非常迫切。内固定周围骨折和再骨折使用髓内或髓外系统进行固定后,会导致机体骨结构发生相关适应性改变,最终形成骨折愈合。骨折直接愈合并不产生骨痂,在坚强固定的骨折中,骨折断端间新骨连接形成,无明显外骨痂生长,若加压钢板;骨折间接愈合会形成较多的骨痂,在非坚强固定的骨折愈合中较为多见,如髓内钉,外固定架等。在钢板固定后骨折愈合的初始数月,骨与钢板接触的界面内会出现骨质的吸收。有些学者将其归结于应力遮挡,钢板固定后,在骨内正常的应力传递中断,导致骨质吸收。Perren等人则认为,钢板固定后骨质减少主要是因为钢板和骨接触面上骨血供中断。他们的研究发现,骨质减少是暂时性的,使用弹性钢板,骨质减少较为均匀,而当供应骨质的血供所受到的影响减少时,骨质减少的发生率减少,时间缩短。上述研究结果最终促使了有限接触加压钢板和锁定钢板的诞生,这两种类型的钢板理论上可以减少对骨周膜血运的破坏。很多研究发现,对保留较长时间内固定物的患者并没有过高的再骨折发生率,上述结果提示骨质疏松改变可能是和血管血液供应相关的自限性现象。Beaupre等回顾性分析了459例前臂骨折内固定术骨折愈合后拆除内固定,前臂再骨折情况,发现,使用大块DCP治疗前臂骨折,其出现再骨折的概率较高(21%),而1/3管型的概率为0%,小块DCP为5.6%,半管型为6.6%。而在骨折坚强愈合前取出内固定的患者,术后再骨折概率更高。第二个比较受临床医生关注的问题是内固定取出后原螺钉皮质缺损部位的应力升高。Brook等人在一项动物研究中发现,狗骨头上钻2.8mm或3.6mm的螺钉孔会造成长骨撞击能量吸收能力下降55%。在一项尸体学研究中发现,当使用克氏针在跟骨上钻6mm的孔时会造成跟骨承受压力负荷降低22%(6mm至今的克氏针是外固定架较为常用的固定针)。而Brustein等人的研究发现,在新骨形成早期填充内固定拆除后的螺钉孔时,在X片上仍可见较明显的孔道。他们对犬类动物模型研究提示,孔道四周后即有编织骨长入以减少螺钉空的应力集中,而此时行X片检查仍可见清晰的孔道。Rosson等人采用单光子吸光测定法测量患者内固定拆除后的骨密度变化,发现螺钉拆除后的成年患者术后18月骨质恢复至正常,作者由此推荐,在内固定螺钉拆除后4月内禁忌过度剧烈的活动。尽管内固定钢板拆除后的再骨折仍不能完全避免,但现有的文献资料仍为减少再骨折率提供了一定的参考:1.确认骨折完全愈合和重塑后再行内固定拆除;2.任何手术操作时均需要避免对骨血供的必要损伤,以降低骨量减少发生的可能性。此外,在内固定拆除前,预留足够的时间,以恢复内固定放置时造成的骨血运损伤;3.在内固定拆除术后4月内,螺钉孔仍是应力较为集中的区域,此时需要对患肢进行保护,避免过度激烈的应力撞击。髓内钉拆除术后再骨折的患者较为少见。Wolinsky等人报道551例扩髓髓内钉治疗的股骨骨折,131例患者拆除内固定,无患者出现再骨折。Brumback等人比较了214例股骨干骨折行静态锁定不锈钢螺钉固定的患者再手术,其中111例患者保留内固定,103例患者拆除内固定,在保留内固定组无患者出现螺钉或髓内钉断裂,而拆除髓内钉组,仅1例患者出现原来骨折部位的再骨折。作者由此认为,一旦患者骨折愈合,临床医生所关心的应力遮挡问题在髓内钉固定的患者可能并不明显。此外,对X片提示在骨折周围存在较明显环绕的外骨痂时,需要将内固定保留至少12月才考虑拆除,尽管这类患者在12月之前骨折已完全愈合,但是骨折愈合后骨痂有一个重建过程,在此过程中骨的强度和正常骨仍有一定差别,延长固定时间有一定的保护作用。患者和临床医生比较关心内固定周围的骨折。因内固定材料在生物力学上存在应力集中,理论上会增加内固定周围骨折的风险(图1)。但是,目前很少有临床研究发现保留内固定会导致假体周围骨折概率升高。Mckee等人报道3例肱骨髓内钉尖端的内固定周围骨折,均为低能量损伤。上述损伤可能和髓内钉钉尾所处的骨质量相关,在肱骨髓内钉部位,其骨质为骨干,而在肱骨和胫骨钉尾,其估值为松质骨。和肱骨髓内钉存在类似情况的是髋关节骨折时所使用的髓内钉,如Gamma钉,文献报道Gamma钉在骨干部位出现内固定周围骨折的比例高达3.1%。而其他文献报道发现,髋关节及膝关节的假体周围骨折发生率分别为2.3%及1.2%。患者通常比较关心保留内固定物附近新发的骨折,但是保留内固定物对内固定附近的骨折治疗有些时候是有益的。图2A示,行非锁定髓内钉治疗的患者在一次摩托车祸中出现了胫骨远端骨折,通过复位将髓内钉远端复位进入骨髓腔,而无需重新置入内固定(图2B)。目前对临床上取出内固定后是否需要保护,是否可以有限负重以及可以开始活动的时间等尚没有统一的意见。有文献报道认为,内固定取出后需有限负重持续4月。Brumback等人认为,对骨折愈合的运动员,可以允许在保留内固定的情况下继续进行运动,但他们同时也承认上述建议并没有获得证据支持。Evans等人报道13例因骨折行内固定治疗的橄榄球运动员在骨折愈合而未取出内固定的情况下可继续进行橄榄球运动,但是有一个运动员出现运动后内固定物周围骨折,另一个患者有髌骨张力带固定物周围的激惹痛。对运动员而言,保留内固定物所遭受的风险可以通过竞技等经济收入获得一定程度的补偿。目前骨科相关的临床文献对保留或者取出内固定并没有确切的结论。目前并没有证据显示,保留内固定物的患者会出现内固定周围骨折概率升高,即便这类患者在保留内固定的情况下重新恢复高强度运动。在内固定物取出后2-4月,患者的骨骼可以进行充分的重塑,以获得足够的强度并修复螺钉孔内的缺损。是否需要取出内固定物不能仅仅取决于内固定保留后的再骨折率,也同时应当考虑其他因素。内固定物疼痛对内固定物留置后持续疼痛的患者,临床医生通常会建议取出内固定。内固定取出率取决于内固定的位置和类型。在一项对55例尺骨鹰嘴骨折行张力带固定的患者研究中发现,约61%的患者因内固定物疼痛而行再次手术治疗。一项回顾性研究发现,约10%(9/87)的患者髌骨骨折内固定术后容易出现症状而需要拆除内固定。在行内固定拆除术缓解患者疼痛之前需仔细评估患者对内固定物拆除后疼痛缓解期望值。Brown等人对踝关节骨折内固定术后的功能进行随访发现,39例患者报道术后疼痛,其中22例患者行内固定拆除,但仅50%(11例)的患者术后疼痛缓解。而Jacobesen等人的研究发现,对踝关节术后内固定物疼痛的患者,其内固定物拆除后疼痛缓解率可高达75%。股骨髓内钉拆除后是否能缓解疼痛也不确定。Dodenhoff等人对80例股骨髓内钉治疗的患者进行随访发现,仅11/17例患者移除内固定后疼痛有所缓解。而在胫骨内固定物中,膝关节疼痛是髓内钉取出的一个指征。Keating等人研究发现,45%的膝关节疼痛患者在移除胫骨髓内钉后疼痛缓解,35%的患者仅有部分膝关节疼痛缓解,而有20%的患者膝关节疼痛无缓解。Court等人对169例患者的研究发现约27%的内固定拆除后患者疼痛完全缓解,而69%的患者部分缓解。但是,也有3.2%的患者报道内固定拆除后疼痛有所加剧。在另一项研究中则发现,约17%的患者在胫骨髓内钉取出术后容易出现疼痛加剧。有鉴于此,对患者移除内固定物后是否能完全缓解疼痛需要慎重回答。跨关节固定预防内固定物断裂是临床上取出内固定物常见的原因。固定关节周围骨折的内固定物在关节反复符合的情况下容易出现金属内固定物的疲劳断裂。基于上述认知,临床医生通常建议对下胫腓联合螺钉,中足部位的Lisfranc关节固定螺钉等需要拆除。但是上述建议并没有得到临床证据的支持。大部分临床医生在关节全保护负重前会将患者关节周围的螺钉取出,但是Desouza等人报道,对保留关节周围内固定的患者并没有发现严重并发症。Kuo等人对48例Lisfranc关节损伤行切开复位内固后平均随访52月,发现约28例患者因疼痛需要移除内固定物,而未取出内固定物的患者并未出现临床症状或内固定断裂。另一个有争议是否要取出内固定物的骨盆骨折。前后移位的骨盆环通常需要固定耻骨联合和骶髂关节。移位的骨盆骨折在女性患者是个比较重要的问题,其对怀孕有负面影响。现阶段无文献报道骨盆骨折内固定对年轻女性患者自然分娩的影响,但产科医生通常不愿意有骨盆内固定的患者进行自然生产,因此对年轻而有生育要求的年轻女性,通常建议拆除骨盆关节部位的内固定。金属过敏对金属内固定物如镍,镉等过敏的患者比例较少,一项回顾性分析发现人群对金属过敏的比例在10-15%。在骨折手术中,对三种不锈钢金属离子的过敏的比例更低(chromium, nickel, cobalt分别为0.2%, 1.3%, 1.8%)。而目前最新的金属材料钛过敏文献报道较少,有逐渐替代其他金属内固定物材料的趋势。对金属过敏的患者可能会主诉内固定物周围有非特异性的牵涉痛,上述疼痛很难和其他疼痛进行鉴别。这类患者可能有过敏体质,对其他物品也存在较多的过敏可能性。此类患者在拆除内固定物后疼痛立刻缓解。目前对金属过敏在内固定物失败中扮演的角色仍不明确,其过敏的具体发病率也不清楚。此外,对金属过敏和内固定松动间的因果关系仍无确定性结论。目前无文献支持金属过敏会造成内固定失败概率升高。致癌性对所有需使用内固定治疗的患者都需要评估内固定材料是否有潜在的致癌性。有文献报道了金属内固定材料和肿瘤在动物中的相关性。对没有慢性感染的对象,金属致癌性通常可以分为两个种类:1.金属离子结合至动物细胞的DNA,2.DNA和蛋白质合成的改变。因为金属离子结合至DNA中是可逆的,所以要是细胞变异仍需要其他因素参与。有证据表明活性氧会对细胞的DNA和蛋白质变异产生一定影响,最终形成金属诱导的肿瘤。尽管现有的动物实验研究表明,金属离子在动物体内有诱发肿瘤的可能性,但是对保留内固定而出现肿瘤的患者解释病因时需慎重采用金属离子致癌这一解释,因其可能对临床的诊疗产生误导。现有所有文献报道约30例和金属相关的肿瘤。但是因为不知道内固定治疗患者的具体数量,所以很难通过此进行流行病学的评估。并且,对肿瘤和金属是否有相关性仍有待进一步考证。文献报道,金属相关的肉瘤恶性程度较高,可以在内固定物放置后数十年才出现肿瘤,但是目前并没有相关证据资料显示金属内固定物在某种局部肿瘤的发生,发展中有非常重要的作用。结合目前的研究结果,可以得出的结论是,金属内固定物,和肿瘤发生的相关性,即使有,其危险性也非常之小。目前金属内置物和肿瘤相关性有较多数据的是全关节置换术的患者。Gillespie等人对1358例全关节置换患者行回顾性研究发现,其发生血液源性肿瘤的概率较普通人群升高70%以上。但该研究结果在其他研究中并没有得到重复。Signorello等人报道了目前为止最大的一项金属内置物和肿瘤相关性的研究。他们对116727例全关节置换术的患者进行了回顾研究,发现和普通人群相比,金属内置物并不显著增加患者的总体癌症发生率,但是,将癌症进行细分,发现前列腺癌和黑色素瘤在这类患者中有所升高,而胃癌比例有所降低。同一个研究的长期随访发现,多发性骨髓瘤和膀胱癌等的发生率有所增加,而骨和结缔组织肿瘤的发生无明显增加。有上述结果,作者认为金属内固定物有致癌可能在是否需要移除内固定物的决策中可暂不考虑。金属探测现今飞机已经开始逐步成为日常生活中较为常见的旅行方式。对有内固定存留的患者,过安检时存在金属器械被探测出来的可能。Pearson等人对一系列的关节假体和骨折内固定物进行了金属探测仪器检测,他们认为,仅有较高磁性金属离子浓度的患者会出现警报,而现阶段所使用的金属材料具有极好的顺磁性和传导性,被金属探测器探测出的可能性较低。但为避免麻烦的一个相对简便的方法是,给患者一个诊断证明书。儿童患者大部分儿童骨科医生会建议儿童患者拆除内固定物。拆除内固定物的理由是:1.在儿童骨骼生长过程中容易形成骨结构包埋内固定,后期很难取出;2.应力遮挡;3.金属内固定物腐蚀可能;4.金属过敏;5.致癌性;6.后期骨折后治疗困难。上述大部分理由在成人患者中同样适用,但是成人和儿童的区别在于儿童处于生长发育旺盛期。儿童弹性髓内钉治疗骨折愈合后通常予以取出,目前并没有文献比较取出或不取出的患者后期相关功能改变情况。近期发表的一项系统评价发现,儿童患者股骨弹性髓内钉并不需要常规取出。取出儿童股骨弹性髓内钉通常比置入更困难,所需要的切口也更大(图3)。有些患者还可能因取出内固定物而出现感染。目前并没有相关文献支持对儿童患者需要常规取出内固定物。Chapman建议对儿童患者需常规取出内固定,而green等人则建议无需常规取出,甚至是反对取出,除非内固定物容易造成后期潜在手术的障碍,如髋关节部位的内固定等。手术并发症任何手术都有其潜在的风险,包括切口感染,医源性损伤及麻醉并发症。Richard等人报道对86例患者进行内固定拆除,并发症发生率约3%,包括骨折,神经损伤,血肿等。Sanderson等人报道内固定取出后的并发症发生率接近20%,最常见的为感染,其次是神经损伤,特别是低年资医生取内固定时易损伤临近结构的神经。他们推荐取内固定物时需要有上级医生监督。Langkamer等报道55例患者行前臂内固定拆除,并发症发生率约40%,包括4例感染,5例疤痕愈合,17例神经功能损伤,1例切口延迟愈合,2例再骨折;而有经验的临床医生和无经验的临床医生术后出现并发症的概率存在极大差异,他们建议对无症状的内固定物无需取出,在需要取出时需有上级医生指导。Takakuwa等人报道取出胫骨内固定物手术过程中出现4例胫骨骨折。因此术者在取出内固定物术中需透视确保无新发骨折出现。而在术前告知患者存在取出即断的可能性也非常的重要。总结内固定物取出术,尽管在临床中较为多见,但绝不可以轻视,并且不应当成为一个常规的术式。尽管在某些情况下,取出内固定物是必须的,但常规取出内固定物并没有得到临床文献的支持。行内固定物取出术的患者会暴露于某些非必要的危险中,并增加患者花费。对即使有报道和内固定相关的疼痛患者,取出内固定物后其疼痛也不一定能完全缓解,部分患者甚至会有所加重;而取出内固定物后存在较多的并发症,如感染,再骨折,神经损伤,疼痛加重等。现阶段并没有证据表明,保留内固定物的患者肿瘤发生风险有所增高,内固定保留部位存在应力遮挡等。是否需要取出内固定物,取决于取出内固定物的风险和收益比。
椎间盘退变为腰痛的原因之一,腰椎融合 / 固定用于治疗腰痛的椎间盘退变,三分之二的患者有效。但腰椎融合后存在邻近节段退变的问题,通常于融合术后 5-10 年出现。邻近节段椎间盘退变发生率 5.2% 到 100%,范围广反应出我们对两者真正的关系认识不足,也是寻求动态固定的主要动力。邻近节段退变源于融合节段邻近增加的机械应力,抑或是遗传决定,只是自然病程的表现,存在争论。尸体研究表明,当一节段融合后,该节段邻近节段所受的应力改变,更易于活动,特别是该节段已存在退变时。但临床意义及相关性不明确。配对研究表明融合后邻近节段退变可能被高估。确定融合对邻近节段退变影响,最好的方法为随机对照临床试验,将同样基准的患者,随机分为融合或保守治疗,目前腰椎融合对邻近节段退变的影响的随机对照临床试验研究,尚未见报道。瑞士苏黎世脊柱中心的学者进行了一项 4 个中心的随机临床试验研究,提示经 13 年随访,腰椎融合与邻近节段椎间隙高度降低有关,但不影响患者临床效果,文章于 2014 年 8 月发表在 Spine 上。该随机对照临床试验共纳入英国、挪威、瑞典、瑞士四个中心 767 例病例,所有病例均因腰痛 1 年以上,随机分为融合组(464 例)或保守治疗组(303 例)。平均随访时间 13 年,站立位腰椎侧位片于融合组中 229 例,保守治疗组 140 例可得。于侧位片上,通过验证的计算机辅助方法,即变形补偿 X 线分析技术(图 1),测量椎间隙高度和前后移位。临床疗效评估指标为疼痛评分和 Oswestry 残障指数。椎间隙高度为评价椎间盘退变通常采用的可靠指标。对所有病例,计划手术节段为原节段(不论后来融合与否),据此可确定目的节段和邻近节段。正常椎间隙高度采用 Frobin 等 1997 年确定的正常值,偏离值代表其偏离正常值的大小。图 1 变形补偿 X 线分析。腰椎椎体轮廓手绘扫描。使用计算机程序测定轮廓的几何特征,确定椎体的 4 个角(1-4),确定椎体中线和平分线,两个平分线(图中虚线)间距为前后移位距离,椎间隙前缘高度亦得以确定。结果显示,369 例有完整 X 现片资料的病例,355 例 X 线片可用(259 例融合,96 例保守)。两组病例邻近节段椎间隙高度均较正常值明显降低,且两组间目的节段邻近节段椎间隙高度明显差异。融合对邻近节段椎间隙高度的影响为 -0.44 偏离值,两组间椎体前后移位值无明显差异。椎间隙高度与前后移位值在随访终末与临床疗效指标无明显相关性。以上研究表明,经 13 年长期随访,腰椎融合与邻近节段椎间隙高度降低相关,椎间隙降低与患者的临床疗效无关。提示腰椎融合与邻近节段椎间盘退变相关,但不影响患者疗效。
“头晕!”这是很多患者向医生表述的症状。其实,眩晕是患者的一种主观感受,是门急诊最常见的临床症候群之一。最新临床调查统计结果显示,眩晕的发病率约为8%,而且随着人口老龄化程度的增加,发病率呈逐渐增高趋势。调查显示,65岁以上的老年人眩晕发病率女性为57%,男性为39%。由于人们的生活和工作压力的增大,年轻人患上眩晕症的比例也在不断上升。但是,由于眩晕发作时,客观体征相对较少,所以眩晕的诊断和鉴别诊断比较困难。目前已经明确可以引起眩晕的疾病有80余种,其中颈性眩晕患者比较常见。50岁以上眩晕患者半数为颈性眩晕颈性眩晕由颈椎病引起,以眩晕为主要症状,可伴有恶心、呕吐、头颈痛、耳鸣、视觉障碍、出汗、心悸、肩背痛、上肢麻木等症状,其表现可呈多样化组合形式。有研究指出,50岁以上眩晕患者中,有50%的患者为颈性眩晕。颈性眩晕反复发作与头部突然转动有明显关系,多在颈部运动时发生,有时呈现坐起或躺卧时的变位性眩晕。一般发作时间短暂,数秒至数分钟不等,亦有持续时间较长者。晨起时可发生颈项或后枕部疼痛。部分患者可出现颈神经根压迫症状,即手臂发麻、无力,持物不自主坠落。半数以上可伴有耳鸣,62%-84%患者有头痛,多局限在顶枕部,常呈发作性跳痛。劳累后容易发作或加重,休息或经颈托外固定治疗可以减轻。颈椎发生损伤、退变和不稳是祸因为什么该病的发生率这么高呢?这是因为颈椎是脊柱中屈伸、旋转活动度最大的部位。颈椎周围有多组富有弹性、韧性的肌肉及韧带组织,对颈椎起着固定和保护作用。颈椎的生理特征及功能要求其既有高度的灵活性,又具备足够的稳定性,以使其能保护脊髓、神经及椎动脉等重要组织,并能在三维空间内进行较大范围的生理活动。由于颈椎支持结构远不如胸椎、腰椎和骶椎稳固,而且在日常工作、生活中颈椎活动度最大最频繁,因此,易发生损伤、退变和不稳。此外,在脊柱外伤中,颈部肌肉和韧带首当其冲地承受各种应力的冲击,亦容易受到损伤。治疗需根据病情及身体情况因人而异患者发生急性颈性眩晕时,应尽量卧床不动,避免发病。还可以佩戴颈托,防止诱发颈性眩晕,这主要是因为颈性不稳定刺激椎动脉、神经、血管诱发发病。对于颈性眩晕的治疗,需根据患者病情及身体情况,采取各种药物保守治疗和各类手术治疗。此外,基于颈椎的这些生理特点,结合大量临床实践,我们结合30年的临床实践,创编了一套简便易行的颈肌训练方法,不打针、不吃药,改善颈性眩晕症状。患者可每日早晚各进行一组,每组训练次数不限,以患者稍觉颈部疲劳为度。小知识等长训练:是指肌肉收缩而肌纤维不缩短,即可增加肌肉的张力而不改变肌肉长度的运动。抗阻力训练:是通过外加的阻力对抗肌肉进行刺激,从而使其产生适应性肥大,达到增加肌肉强度的目的。患者端坐位,颈部屈曲15度,下颌微收,头颈肩部自然放松。辅助者用手掌根部抵住患者前额,并施以适当阻力,患者渐次增加颈部屈曲力量至最大程度以对抗阻力,以保持“颈肌训练特定体位”不变。5秒为1次,间隔2秒进行下一次。患者双手十指交叉扣紧置于枕部,并适当施以向前阻力,同时渐次增加颈部后伸力量至最大程度。以持续保持“颈肌训练特定体位”不变,5秒为1次,间隔2秒进行下一次。颈肌训练时要求把双掌固定在后枕部并保持双前臂平行。颈肌训练操示意图
腰背部肌肉是维持腰椎稳定性的重要结构之一,加强项腰背部肌肉的锻炼,有助于维持及增强腰椎的稳定性,从而延缓腰椎劳损退变的进程,可以有效地预防急慢性腰部损伤和腰痛的发生。这对于曾经有过急慢性腰肌损伤、腰肌筋膜炎、腰肌劳损或者腰椎间盘突出症,而目前处于缓解期的病人,防止病情的复发尤其重要。由于腰腿痛而卧床休息或者佩带腰围治疗的人,腰部不活动,不受力,长此以往可以引起腰肌的废用性萎缩和无力,因此,应当更加加强腰背肌的锻炼。腰背肌锻炼的方法简便易行、成本低廉,大家每天都可自我完成。基本没有其它各种治疗方法的不良反应。锻炼时可以俯卧床上,去枕,双手背后,用力挺胸抬头,使头胸离开床面,同时膝关节伸直,两大腿用力向后也离开床面,持续3~5秒,然后肌肉放松休息3~5秒为一个周期,这种方法俗称“燕飞”或“小燕飞”;对于腰肌力量较弱或者肥胖的人士来说,上述方法比较费力,可以采用“五点支撑”的方法锻炼,仰卧在床上,去枕屈膝,双肘部及背部顶住床,腹部及臀部向上抬起,依靠双肩、双肘部和双脚这五点支撑起整个身体的重量,持续3~5秒,然后腰部肌肉放松,放下臀部休息3~5秒为一个周期。大家可以根据自己的实际情况,选择适合自己的方法进行锻炼。腰背肌锻炼的次数和强度要因人而异,每天可练十余次至百余次,分3~5组完成。应当循序渐进,每天可逐渐增加锻炼量。如锻炼后次日感到腰部酸痛、不适、发僵等,应适当地减少锻炼的强度和频度,或停止锻炼,以免加重症状;锻炼时也不要突然用力过猛,以防因锻炼腰肌而扭了腰。如果已经有腰部酸痛、发僵、不适等症状时,应当停止或减少腰背肌锻炼;在腰腿痛急性发作时应当及时休息,停止练习,否则,可能使原有症状加重。
最近有很多人向我咨询小儿麻后遗症的相关问题,现在统一一起回答,本人就职的单位是广东省小儿麻矫形中心,医院官方网站也有介绍,(骨科一级教授邝公道是本学科的开拓者,在他的带领下,全科医护人员团结协作,形成了在全省内以矫形为特色闻名于全省乃至华南地区的省内一流科室,并创建了广东省小儿麻痹后遗症矫治中心。)问题一:我是小儿麻能不能做手术?手术之后能不能正常走路?小儿麻畸形矫正越早做效果越好,治疗起来要根据具体的畸形及肌力情况来确定,总的原则是矫正畸形,平衡肌力,等长肢体,稳定关节。手术有时候一次不能解决所有的问题,有时候需要两三次才行。关于手术效果的问题,不是一两句话能说清楚的,这个要因人而异。第二个问题有时候让人很难回答,我是说一般情况下只能改善,想达到正常人的水平确实比较难,当然也有一部分比较轻的矫形之后走路几乎看不出来(这个是比较少的,可能是来做手术的都是比较严重的或者都是年龄大的吧?) 好久没有写文章了,思维比较混乱,先写这么多,有空再写!问题二:小儿麻与脑瘫的不同?小儿麻与脑瘫鉴别最重要的一点是,小儿麻智力一般是正常的,脑瘫智力会受到一定程度的影响。相对来说,小儿麻手术之后效果要好一些,脑瘫手术效果较差。我就想到之前一个病人,外地来的,来之后主任查过就说这个是脑瘫。手术效果可能不是太好,但是家长一再要求要做。手术做了一个跟腱延长与内收肌的松解,近期效果可以,家长也比较满意,过了大概半年患者又来就诊,大查房的时候主任们都在讨论,脑瘫最重要的是功能锻炼,而不是手术。所以我建议在手术之前一定要弄清楚是小儿麻还是脑瘫。
【引用本文】毛海青, 周非非, 蔡思逸, 等. 经皮腰椎内镜手术加速康复外科实施流程专家共识. 中华骨与关节外科杂志, 2019, 12(9): 641-651. 摘要 随着微创技术的发展,脊柱内镜手术逐步成为治疗腰椎间盘突出症和腰椎管狭窄症的常用微创术式。加速康复外科(ERAS)通过优化围手术期处理措施,减少患者术中和术后的应激反应,促进患者功能恢复。为了规范ERAS实施流程在腰椎内镜手术中的应用,我们在前期编制的《脊柱外科加速康复——围术期管理策略专家共识》的基础上,结合内镜手术的特点,经过全国专家组反复讨论,达成腰椎内镜手术ERAS实施流程专家共识,供脊柱外科医师在临床工作中参考应用。 【关键词】脊柱内镜;腰椎;加速康复外科 前言 随着经皮脊柱内镜技术的发展和器械的改进,经皮腰椎内镜手术逐步成为治疗腰椎间盘突出症和腰椎管狭窄症的主要微创术式[1-3]。与传统开放手术相比,腰椎内镜手术具有软组织损伤小、术中出血少、术后脊柱功能恢复快等优势,近年来得到迅速发展[4-7]。但也应该看到,由于脊柱内镜技术临床应用时间相对较短,各地技术水平参差不齐,缺乏相关的技术准入标准和系统培训等问题,临床实际应用过程中手术适应证把握不严,围手术期处理草率,手术并发症屡见不鲜,这导致部分患者临床疗效欠佳。加速康复外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)通过多学科协作,优化围手术期处理措施,能有效减少手术相关并发症,促进患者康复[8,9]。将ERAS理念引入经皮腰椎内镜手术的围手术期管理,制定符合其临床特点、导向明确的个性化ERAS临床路径,能够规范此类患者的诊疗过程,提高临床疗效,改善远期预后。经全国脊柱外科专家组多次讨论,在循证医学的基础上,针对腰椎内镜手术的ERAS实施流程达成共识,供广大脊柱外科医师及相关学科人员在临床工作中参考应用。该流程的实施需脊柱外科医师、麻醉医师、康复医师、病房护士及手术室护士等组成的多学科团队配合完成,为了更便于临床操作,特制定各科室成员的表单,详见表1~5。 1 经皮腰椎内镜手术的定义 经皮腰椎内镜手术主要适用于腰椎间盘突出症和腰椎管狭窄症的1~2个节段的微创减压手术,包括经皮脊柱内镜腰椎间盘摘除术(percutaneous endoscopic lumbar discectomy, PELD)和经皮脊柱内镜腰椎管减压术(percutaneous endoscopic lumbar spinal decompression, PELSD)。 根据入路的不同,PELD通常分为经椎间孔入路椎间盘摘除术(percutaneous endoscopic transforaminal discectomy, PETD)和经椎板间入路椎间盘摘除术(percutaneous endoscopic interlaminar discectomy, PEID)。 2 经皮腰椎内镜手术目的及围手术期ERAS进展的主要问题 腰椎间盘突出症和腰椎管狭窄症是最常见的腰椎退行性疾病,基本病理表现是椎间盘退变突出、关节突增生内聚、黄韧带肥厚等,以腰腿痛为主要临床表现。手术目的是解除马尾神经和相关神经根的压迫,改善患者症状,促进神经功能恢复,提高患者生活质量。 虽然经皮脊柱内镜手术是微创手术,患者术后康复较快,但也存在着一定的手术风险和手术并发症。如何减少围手术期患者心理、生理的应激反应,帮助患者加速康复,将涉及以下几个主要问题:术前精确诊断,术中疼痛管理,手术入路选择,手术安全操作和术后康复指导。 3精确诊断和定位 多数情况下,根据病史、体检和影像学检查可以确定引起患者症状的责任节段和神经。但是对于多节段病变的患者,特别是一些临床表现与影像学检查不相符的病例,需要借助神经电生理检查[10]、诊断性介入操作如腰椎间盘造影、选择性的腰骶神经根阻滞术[11,12]、腰椎关节突关节封闭术、腰脊神经后内侧支阻滞术[13]、骶髂关节封闭术等技术帮助诊断。功能影像学技术如磁共振弥散张量成像技术(diffusion tensor imaging, DTI)可清楚地显示神经根走行和受压的情况,有助临床诊断和定位[14]。 4 评估 虽然经皮腰椎内镜手术创伤小,对患者内环境干扰较少,但仍需要对患者进行全面评估,及早发现潜在问题,使手术准备充分,从而提高手术的安全性。经皮腰椎内镜围手术期ERAS实施策略应“从评估开始,以评估结束”。 4.1 脊柱外科手术基本评估 4.1.1 美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists, ASA)分级评估:根据ASA分级对患者全身健康情况与疾病严重程度进行评估,初步判断患者对围手术期应激反应的耐受力[15]。 4.1.2 心肺功能评估:采用美国纽约心脏病学会(New York Heart Association, NYHA)心功能分级和代谢当量(metabolic equivalent of task, MET)评估患者心功能。常规检查胸片判断有无呼吸系统合并症。对于疑有呼吸功能异常患者通过肺功能检查判断有无通气及换气功能障碍。通过屏气试验评估患者的心肺储备能力,预测其对缺氧的耐受性。 4.1.3 凝血功能评估:通过病史采集、体格检查及术前实验室凝血功能检查可发现患者是否存在可能增加围手术期出血的相关疾病。 4.1.4 血糖评估:建议将空腹血糖控制在5.6~10.0 mmol/L之间,随机血糖应控制在12.0 mmol/L以内[16]。术前应将原有降糖方案过渡至胰岛素,并根据禁食情况减去控制餐后血糖的胰岛素剂量。糖尿病患者手术当日停用口服降糖药和非胰岛素注射剂,停药期间监测血糖,使用常规胰岛素控制血糖水平[17]。 4.1.5 高血压评估:术前了解患者高血压病因、病程、程度、靶器官受累情况。建议择期手术前中青年患者血压<130/85 mmHg,老年患者<140/90 mmHg为宜。合并糖尿病的高血压患者,应降至130/80 mmHg以下[16]。必要时请心内科医师会诊并指导治疗。 4.1.6 营养评估:术前进行营养风险筛查,采用欧洲肠内肠外营养协会NRS2002量表(Nutrition Risk Screening 2002)评估手术患者是否存在营养风险。以NRS评分≥3分者,存在营养风险,请营养科介入,制定营养治疗计划。 4.1.7 术后恶心呕吐(postoperative nausea and vomiting, PONV)风险评估:对于女性、不吸烟、晕动症或既往有恶心呕吐病史,以及术后应用阿片类药物的患者[18],注意识别并采取相应的防治措施。 4.1.8 术后谵妄(postoperative delirium, POD)易感因素评估:高龄、认知功能障碍、合并多种内科疾病、摄入减少、生理功能储备减少、多种药物应用、酗酒为术后谵妄的易感因素[19],对于此类人群应识别并采取相应的预防措施。 4.1.9 尿潴留风险评估:对于年龄>50岁、男性、术前存在尿道梗阻症状和与尿潴留相关的神经性疾病以及围手术期应用抗胆碱能药物、β受体阻滞剂的患者,可采用国际前列腺症状评分(international prostate symptom score, IPSS)评估术前膀胱功能,并预测术后尿潴留的风险[20,21]。 4.1.10 静脉血栓风险评估:对于瘫痪、高龄、肥胖、静脉曲张、脑梗死、血栓病史及家族史、D二聚体增高等具有深静脉血栓及肺栓塞高危因素的患者可采用Wells血栓风险评分表进行评估[22,23]。 4.2 经皮腰椎内镜手术专项评估 4.2.1 腰腿痛及功能评估:采用视觉模拟评分(visual analogue score, VAS)或者疼痛数字评价量表(numerical rating scale, NRS)进行疼痛评估,包括疼痛的部位、持续时间、频率和强度等,并在围手术期各阶段和康复过程中进行多次评估,根据评估结果及时调整治疗方案。采用日本骨科协会(Japanese Orthopaedic Association, JOA)评分和Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index, ODI)等进行腰椎功能评估。 4.2.2 生活质量评估:推荐使用SF-36[24]或EQ-5D调查问卷(EuroQol five dimensions questionnaire)[25]评价患者的生活质量。 4.2.3影像学评估:对于拟行腰椎内镜手术的患者,常规拍摄腰椎正侧位片、动力位片,评估腰椎序列、生理弧度、椎间隙高度、骨赘增生情况,观察有无畸形、横突肥大、高髂嵴等影响经椎间孔穿刺置管的情况,并评估腰椎节段的活动度和稳定性;CT平扫/三维重建用于评估椎间盘钙化、椎体后缘骨赘、关节突增生、骨性椎管、椎间孔及侧隐窝的狭窄情况等;MRI扫描用于评估椎间盘变性或突出、黄韧带增厚、神经根受压情况,必要时进行增强MRI,并结合X线片和CT及其他实验室检查与脊柱感染和肿瘤相鉴别。 4.2.4 体位适应性评估:如果拟行局麻手术,需要对患者进行体位适应性评估。通常需要患者能俯卧不少于1 h 且疼痛可以耐受,没有胸闷和呼吸困难等症状。 4.2.5 心理评估:腰椎间盘突出症和腰椎管狭窄症患者由于疼痛导致的焦虑和抑郁症的发生率较高[26],而且术前抑郁和躯体焦虑程度与患者术后的功能恢复和生活质量呈负相关[27]。因此,如果术前不及时对患者心理状况进行评估和干预,将影响的患者康复过程。入院后可采用患者健康状况问卷-9(Patient Health Questionnaire-9, PHQ-9)[28]和广泛性焦虑自评量表-7(Generalized Anxiety Disorder 7, GAD-7)进行抑郁和焦虑自评,如果发现中度以上的焦虑和抑郁,需要采用汉密尔顿抑郁量表(Hamilton Depression Rating Scale, HAM-D)[29]和汉密顿焦虑量表(Hamilton Anxiety Rating Scale, HAM-A)进行评估,并咨询精神科医师,进行干预。 4.2.6 康复评估:对于所有患者都应进行康复评估,目的是制定分阶段、个体化的康复治疗方案。评估内容包括:①平衡功能:起坐试验[30]、功能伸展测试(functional reach test, FRT)[31]、起立行走试验(timed up-and-go test, TUG)[32];②日常生活活动(activity of daily living, ADL):改良Barthel指数(modified Barthel index, MBI);③步态及辅助器械:目测分析法;④腰围类型评估。 5 宣教 腰椎退行性疾病围手术期ERAS倡导由外科医师、麻醉医师、病房与手术室护士、康复医师组成的多学科协作诊疗,应从患者入院后的综合宣教开始。通过宣教使患者了解腰椎退行性疾病发生发展的过程,开放和微创手术的利弊,腰椎内镜手术围手术期的相关知识及注意事项,康复锻炼的方法,术后可能出现的症状波动,以及复发的可能性、临床表现和相应对策。让患者熟悉手术、麻醉、护理、康复过程,了解可能遇到的困难及相应预案,从而调整患者的期望值,提高患者的依从性[33]。 通过宣教使患者学习并掌握包括疼痛自评在内的各种自我评估方法;拟行局麻手术的患者需要进行术中体位练习,以提高手术耐受力;掌握正确呼吸和咳嗽的方法;训练床上轴线翻身、床上移动、上下床、行走和坐的正确动作;学会在床上进行下肢功能锻炼;掌握佩戴和脱卸腰围的正确方法等。通过健康宣教,树立患者的自信心,提高患者参与诊疗过程的积极性,建立对加速康复的愿景。 6 麻醉要点 不论采取何种麻醉方式,均应对患者进行饮食管理,拟行局麻手术的患者亦不例外。麻醉前2 h停止口服清饮料,包括清水、糖水、碳酸饮料、清茶、黑咖啡(无奶)、无渣果汁等;麻醉前6 h停止进食易消化固体,包括淀粉类食物和牛奶等乳制品,油炸、脂肪及肉类食物需要更长的禁食时间[34,35]。规范的饮食管理可以减少患者术前饥饿、口渴、紧张等不适反应,减少术后胰岛素抵抗,而且不增加麻醉风险[36],防止局麻手术转全麻开放手术时陷入被动。 优化围手术期麻醉管理策略有利于减少全身应激,对于提高围术期安全性、舒适性、降低围术期并发症至关重要[35,37]。对于ASA评分≥Ⅲ级和(或)≥70岁的患者,临床医师有必要请麻醉医师提前介入,进行手术麻醉风险评估及建议,降低围手术期手术麻醉风险。 PEID可采取局部浸润麻醉,单次硬膜外麻醉或者全身麻醉,PETD通常采用局部麻醉,部分术者也采用全身麻醉+神经电生理监护。局麻药通常由短效局麻药(利多卡因)加长效局麻药(罗哌卡因)按一定比例混合而成,结合静脉给予镇痛镇静药物(如帕瑞昔布、氟比洛芬酯、芬太尼、右旋美托咪啶等)可取得较好的镇痛效果。局麻药应逐层给药,特别是皮肤、深筋膜、关节突附近应充分浸润,但应避免椎管内和神经根部位的阻滞麻醉。每次注射局麻药前应回抽,避免将药物直接注入血管内,并控制用药剂量,以防局麻药毒性反应。静脉给药时应密切观察患者反应,避免误吸和呼吸抑制。术毕切口缝合前局部注射长效局麻药物(如罗哌卡因)可有效减轻术后伤口疼痛。 对于年龄较大的腰椎管狭窄症患者,如果采用全身麻醉,宜采用保护性肺通气策略,低Vt(6~8 ml/kg),中度PEEP(5~8 cmH20),FiO2<60%,吸呼比1∶(2.0~2.5),呼吸频率8~12 bpm。间断性肺复张性通气是防止肺不张的有效方法,应该至少在手术结束、气管拔管前实施1次[35]。高龄患者给予有创循环监测,必要的麻醉深度监测如脑电双频指数(bispectral index, BIS)等。 经皮腰椎脊柱内镜手术出血极少,因此术中输液以晶体液为主,输液速度1~2 ml/(kg·h),避免因容量负荷过多导致组织水肿[38]。对于心肺功能不全的患者,在维持重要器官有效灌注的前提下,应适当减少液体量。 7 手术入路的选择 PETD适用于腰椎各节段大多数类型的椎间盘突出症以及传统开放手术治疗后椎间盘突出复发[39],但对椎管内巨大型脱出,高度脱垂游离型的椎间盘突出,钙化型椎间盘突出,高髂嵴的L5-S1椎间盘突出以及严重腰椎间孔骨性狭窄的病例,失败率相应增高[40,41],需要术者具备丰富脊柱内镜手术经验和必要的硬件设备方能开展[42]。 PEID 主要适用于L4-L5 和L5-S1 椎间盘突出症,包括中央型、旁中央型、肩上型和腋下型椎间盘突出,脱垂游离型椎间盘突出[43]。因椎板间隙宽度、椎管容积的限制,一般不适用于L4以上的椎间盘髓核切除,也不能用来处理椎间孔型、极外侧型椎间盘突出。在脊柱内镜治疗腰椎管狭窄症时,经椎板间入路脊柱内镜手术适用于侧隐窝和中央型狭窄的病例[44,45],以间歇性跛行为主要症状的中央型腰椎管狭窄可采用单侧入路双侧减压[46],双侧均有根性症状的病例建议双侧入路;经椎间孔入路适用于侧隐窝和椎间孔狭窄的病例[47]。 8 手术要点 8.1 手术准备 手术一般采取俯卧位。少数症状重的患者以及心肺功能不佳的高龄患者,对俯卧位不能耐受,则可采取侧卧体位,但须注意侧卧位时术中患者容易改变体位影响穿刺准确性。侧卧位时患侧向上,用圆形靠垫支撑腰部,使患侧椎间孔张开。俯卧位时使用腹垫或Wilson支架使腹部悬空,消除腰椎生理前凸,使椎间孔或椎板间隙打开[48]。调整球管位置获得手术节段标准的正侧位影像,按术前计划在患者体表画好标志线和穿刺点。PETD旁开距离需根据患者体型、椎间孔形态、髓核突出位置确定。体型肥胖的患者旁开距离应该相应增大,向尾侧移位的椎间盘突出的穿刺点应更靠近头侧,而极外侧椎间盘突出患者的穿刺点更靠内。 8.2 安全操作技术 穿刺、椎间孔成形和放置工作套管均应在C型臂X线机引导下进行,反复透视正侧位以确定工具位置。根据患者反馈及时调整手术操作,不要在患者出现明显根性症状的情况下盲视操作。摘除髓核时应在内镜视野范围内进行,避免在视野盲区操作误伤附近的神经结构。发现硬膜撕裂后应在短时间内终止手术,避免长时间的硬膜内水压灌注导致颅内高压等不良后果。手术结束前应妥善止血,防止术后硬膜外血肿形成。 8.2.1 安全穿刺:针对突出/狭窄的部位设计手术入路,避开神经根所在的位置进行穿刺[49]。清晰的术中透视影像是安全穿刺的前提,术前应调整患者体位和C型臂X线机球管的位置,获得手术节段标准的正侧位影像。手术操作时应始终在正侧位透视监视下进行。侧位透视穿刺针到达椎间盘之前,正位透视穿刺针尖通常不应超过椎弓根内缘连线。 8.2.2 预防硬膜和神经根损伤:由于国人椎间孔前后径相对较小,直接将工作套管放入Kambin三角可能挤压穿出神经根造成损伤,特别是在L4-L5和L5-S1的椎间孔区域[50,51]。因此,经椎间孔入路时,需根据突出或狭窄的部位,切除相应水平的上关节突前缘、侧隐窝或椎弓根上缘的部分骨质,进行椎间孔成形,为工作通道的安全置入创造条件。对于腰椎管狭窄的患者,可以通过多次成形,切除上述区域的骨性狭窄部分,进行椎间孔和侧隐窝的减压。在透视引导下使用逐级环锯对椎间孔扩大成形是目前常用的的方法,但在成形过程中有损伤神经根的风险[52]。通过改进穿刺技术,使用环锯保护套、偏心环锯等设备可以实现安全有效的椎间孔成形[53]。在此基础上开发的直视下椎间孔成形技术,如可视环锯、镜下动力、导航下置管成形等技术,提高了椎间孔成形的安全性,降低了神经根损伤的风险。 如采用经椎板间入路手术,建议在内镜监视下逐层打开黄韧带进入椎管显露神经结构[2],避免在透视下直接将工作套管放入椎管,该方法的硬膜撕裂,神经根损伤的发生率明显高于前者[54]。在进行椎管减压时,应先扩大椎板窗,处理增生内聚的关节突关节,然后再打开黄韧带进入椎管。完整的黄韧带能在处理骨性结构时有效地保护硬膜囊和神经根,避免操作过程中的意外损伤[45,47]。 局麻手术操作过程中,如果患者出现下肢放射性疼痛,应暂停操作,确认通道和器械位置与神经结构的关系,并做相应调整,也可以让台下助手观测相应神经根支配区域的感觉运动功能状况。不应在患者出现严重根性刺激症状的情况下强行操作,必要时候宁可放弃手术,避免术者在错误判断或者神经结构存在解剖异常的情况下盲目操作,从而导致神经根的损伤。 如果术中出现下列情况应及时转开放手术[54-56]:①患者无法耐受疼痛;②各种原因导致的穿刺或置管失败;③发现硬膜撕裂,估计短时间内无法完成手术;④硬膜破口较大或神经根损伤较重,需要手术修补;⑤器械在体内折断,无法通过内镜取出;⑥严重出血影响手术操作;⑦各种因素导致内镜手术无法实现有效的椎管和神经根减压。 8.2.3 避免髓核残留:PELD手术失败表现为术后症状未缓解或者术后6 周以内症状复发[41]。临床报道PELD术后早期再手术率高,不容忽视[57,58]。突出髓核残留和椎间隙处理不彻底是PELD手术失败的主要原因。中央型巨大髓核突出、腋下型突出、髓核脱垂游离是PELD术后髓核残留的主要类型[40,41],初学者应谨慎选择此类病例。手术结束前应确认神经根活动度良好,硬膜搏动恢复,术中髓核摘除量与MRI相当,并对盘外(肩上、腋下、神经根走行全程)和盘内(椎间隙)进行全面探查,避免髓核残留。 9 疼痛管理 提倡预防性镇痛的理念[59],对患者术前、术中和术后全程进行疼痛管理,预防外周和中枢敏化,降低术中应激和炎症反应,降低术后疼痛强度,减少急性疼痛向慢性疼痛的转化。术前镇痛措施主要包括使用不影响血小板功能药物,如对乙酰氨基酚、塞来昔布、氟比洛芬酯、帕瑞昔布或普瑞巴林;以及镇静或抗焦虑药物[60]。加强术前疼痛宣教,达成医患共识,使患者积极配合治疗,消除紧张焦虑情绪。术中采用多模式镇痛,联合作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法,如采用局部浸润麻醉结合静脉注射镇痛镇静药物,可取得良好的术中镇痛效果,但应注意控制药物剂量和浓度,避免不良反应。术后由于大多数患者疼痛得到迅速缓解,可以减少甚至停用镇痛药物,通常不需要应用镇痛泵和阿片类药物。如果患者术后腰腿痛无明显缓解,应积极查找原因,必要时复查腰椎MRI,排除术中神经根损伤、髓核残留、手术节段定位错误等可能因素。 10 康复 术后早期康复训练有助于减轻患者术后疼痛,增加腰背肌力量,早日回归日常生活和工作[61,62]。通常术后4~6 h,腰椎内镜手术患者即可在医护人员指导下佩戴腰围或支具下床活动,但应注意采取正确的姿势和转移方法。起床活动时患者应保持腰背部挺直,避免弯腰、扭腰和提拎重物。术后早期可以进行神经根滑动练习预防慢性神经性疼痛,中后期可根据评估制定个体化康复锻炼方案,逐渐增加核心力量训练和核心稳定训练等。研究显示,全身躯干训练和特定的躯干肌肉训练(腰部多裂肌和腹横肌)均能改善肌肉功能和临床疗效[63,64]。 11 椎间盘突出复发的预防和处理 腰椎间盘突出症术后复发是指髓核摘除术后疼痛缓解6个月以上,再次出现同一节段同侧或对侧腰椎间盘突出症表现,髓核突出经影像学证实[65]。术后佩戴腰围保护,避免从事弯腰、负重等体力劳动,避免久站久坐等不良生活习惯,加强腰背肌和核心肌群锻炼,有助于减少PELD术后腰椎间盘突出症的复发[66]。症状复发后首先采取保守治疗,如果出现严重的腰腿痛、明显的神经根受压体征及影像表现,经严格保守治疗6~8周无效,可以考虑手术治疗[65,67]。再次手术的减压范围及程度应根据初次手术及当前影像学显示的神经受压情况而定。如果伴有腰椎不稳或再次手术时切除了较多的骨性结构,可以考虑腰椎融合手术。